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Inhalt
Vorwort 15
Einleitung 17
1 Der Begriff »Pflegebericht« - Versuch einer Begriffsklärung 18
1.1 Vergleichbare Terminologie 18
2 Was heißt eigentlich »professionell dokumentieren«? 19
2.1 Merkmale einer professonellen Pflegeberichterstattung 20
2.1.1 Schriftliche Darstellung 21
2.1.2 Sachliche Beschreibung 22
2.1.3 Aussagefähigkeit und Wertfreiheit des Pflegeberichts 22
2.1.4 Verwendung globaler Aussagen 25
2.1.5 Lesbarkeit 27
2.1.6 Verständliche, nachvollziehbare Formulierungen und die Bedeutung der Fachsprac...
2.1.7 Zielgruppenorientierung 28
2.1.8 Ergebnisorientierung 29
2.1.9 Interpunktuelle Verknüpfung: Bezugnahme auf den Vorbericht 30
2.1.10 Orientierung am Pflegeprozess 31
2.1.11 Kontinuität 32
2.1.12 Berücksichtigung juristischer Rahmenbedingungen 33
2.1.13 Rechtliche Vorschriften 34
3 Die Bedeutung des Pflegeberichts - Welche Gründe sprechen für eine korrekte und an...
3.1 Das Ziel einer fachlich hochwertigen, professionellen Leistung 35
3.2 Eine Maßnahme der Qualitätssicherung 36
3.3 Darstellung der Entwicklung des Bewohners in der realen, täglichen Pflegesituati...
3.4 Darstellung des tatsächlichen Pflegezeitaufwands - Unterstützung bei der Eingrup...
3.5 Höhere Zufriedenheit der Betroffenen 41
3.6 Juristische Absicherung der Pflegenden 42
3.7 Strukturhilfe bei der Evaluation der Pflegeplanung 43
3.8 Strukturhilfe bei der Durchführung der Pflegevisite 44
3.9 Hilfe zur Förderung der Kommunikation im Pflegeteam und im interdisziplinären Te...
3.10 Instrument zur Begründung von Durchführung oder Unterlassung von Pflegemaßnahme...
3.11 Dokumentation bei Erweiterung von Maßnahmen und bei höherem Zeitaufwand 47
3.12 Dokumentation bei Reduzierung/Wegfall von Maßnahmen 48
3.13 Der Pflegebericht als Pflegeplanungsersatz bei kurzfristigen Problemen und Erkr...
3.14 Der Pflegebericht als integraler Bestandteil der Pflegeplanung 49
3.15 Der Pflegebericht als Möglichkeit zur Selbstvergewisserung und -reflexion 51
3.15.1 Detaillierte Dokumentation stigmatisierender Begriffe 51
3.15.2 Überprüfung der eigenen Verhaltensweisen 52
3.16 Grundlagen der MDK-Qualitätsprüfungen in der stationären Pflege gemäß §§ 112, 1...
3.17 Zusammenfassung 53
4 Der Unterschied zwischen mündlicher und schriftlicher Berichterstattung 55
5 Wie wird der Pflegebericht geschrieben? 56
5.1 Stil 56
5.2 Abkürzungen 57
5.3 Fachbegriffe 57
5.4 Diagnosen, pflegebegründende Diagnosen, Pflegediagnosen 58
5.5 Erschwernisfaktoren 60
5.6 Erkennbare Signatur 61
5.7 Farbsignale 62
5.8 Markierung von Besonderheiten 62
5.9 Klärende Fragen vor der Niederschrift 63
5.9.1 Was will ich schreiben? Was ist mir wichtig? Was ist für die übrigen Pflegende...
5.9.2 An wen richtet sich meine Eintragung? 64
5.9.3 Wie soll ich schreiben, damit der »Leser« meinen Bericht versteht? 64
5.9.4 Wie ausführlich muss ich schreiben, damit mein Bericht verständlich ist? 64
5.9.5 Welche Absichten verfolge ich mit der Eintragung? Was ist mein Ziel? 64
6 Wer schreibt den Pflegebericht? 66
6.1 Zuständigkeiten oder Verantwortungsbereiche 66
6.2 Examinierte Pflegefachkraft 67
6.3 Durchfuhrende Pflegefachkraft 67
6.4 Beauftragte Pflegekraft 67
6.5 Pflegehilfskräfte (nicht examinierte Mitarbeiter) 68
6.6 Mitglieder des interdisziplinären Teams 68
6.7 Mitarbeiter der Sozialen Betreuung 69
7 Wann sollte der Pflegebericht geschrieben werden? 70
7.1 Zeitnahe Dokumentation 70
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Register
AAbkürzungen 57
Abweichung 93
AEDL 102
Agieroder »Act«-Phase 37
Aktuelles Befinden des Bewohners 87
Akustische Wahrnehmung 28
Analogskala 133
Angehörige 97, 99, 141
Arztbesuch 93
Arztvisite 138
Atemzüge pro Minute 145
Aufsichtspflicht 33
BBeauftragte Pflegekraft 67
Bedarfsmaßnahmen 38
Bedeutung des Pflegeberichts 35
Beimengungen 145
Beobachtungsinstrumente 24
Beobachtungsparameter 145
Bereichspflege 79
Bericht 21
- erstattung 19, 55
Beschreibende Informationen 28
Beschwerden 141
Besondere Vorkommnisse 89
Besonderheiten 63
Bestandteil der Pflegeplanung 49
Bewegungsmuster 87
Bewerbungsassessment 168
Bewohnerzufriedenheit 129
Bezugspflege 80
- kraft 80
Bilanzierungsbogen 131
Blut im Urin 63
Blutdruck 145
- messgerät 146
Blutzuckermessgerät 146
C»Check«-Phase 37
Checkliste 158
DDatum 62
Demenziell erkrankte Bewohner 39
Demenzielle Erkrankungen 125
Diagnose 58
- , ärztliche 58
- , pflegebegründende 58, 59
Differenzierungsbegriffe 24
- »Do«-Phase 37
Dokumentation 18, 20, 27, 47
- , nach Durchführung mehrerer
- Tätigkeiten 70
- nach mehreren Tagen 72
- vor der Übergabe 71
- (s)blätter 129
- (s)mappe 131, 156
DRGs 165
Durchfall 63
Durchführende Pflegefachkraft 67
EEffektivität der Pflegemaßnahmen 43
Einführung neuer Mitarbeiter 162
Eingruppierung in eine Pflegestufe 39
Einstellungsgespräch 168
Einweisung ins Krankenhaus 93
Einzelbeobachtungen 147
EKG 146
Erbrechen 63
Ergebnisorientierung 29
Ergotherapeutin 68
Erkennbare Signatur 61
Erkenntnisprozess 35
Erschwernisfaktoren 40, 60 f.
Evaluation 31, 100, 156
- der Pflegeplanung 43
- (s)gespräche 157
Examinierte Pflegefachkraft 67
FFachbegriffe 57
Fachsprache 27, 64
Fallbesprechungen 96, 157
Farbsignale 62
Fieber 63
- thermometer 146
Fixierungsbogen 132
Fließtext 56
Flüssigkeitsprotokoll 131
Formulare 172
Formulierung 27, 64- (s)hilfen 150
Fortbildungen 171
Frühdienst 82
Führen und Leiten 167
Funktionspflege 78
GGefährliche Situationen 89
Gemeinsame Zielformulierung 175
Gerontopsychiatrisch veränderte Menschen 98
Gerontopsychiatrische Reaktionen 104
Gesamtevaluation 51
Globale Aussagen 25 Größen- und Tiefenangaben für Wunden 145
Grundpflegeleistungen 72
HHaftungsrecht 33
Handzeichen 62
Häufigkeit der Pflegeberichterstattung 73
Hausarzt 144
Hauswirtschaftskräfte 68
IInformationsaustausch 51
Informationsweitergabe 19
Interdependenz 148
Interpunktuelle Verknüpfung 30
Ist-Situation 32
JJuristische Absicherung 42
Juristische Fragestellungen 142
Juristische Rahmenbedingungen 33
KKlagen 141
Kleingruppen 156
Kommunikation im Pflegeteam 45
Konflikte 99
Konstruktion 148
Kontinuität 32
Kooperation mit Schnittstellen 94
Körperhaltung 87
Krankengymnastin 68
Kriterien 175
Kritische Äußerungen 121
Kritischer Beobachter 160
Kumulation 148
LLagerungsbogen 134
Lagerungsplan 132
Lebensqualität 87
Leistungsnachweise 130
Lerngruppe 156
Lernstrategien 158
Lesbarkeit 27
MMarkierung von Besonderheiten 62
MDK-Begutachtung 93
MDK-Einstufung 138
MDK-Gutachten 63
MDK-Gutachter 61
MDK-Kontrollen 63
MDK-Vorstellung 137
Mehraufwand 61, 108
Menschliche Grundrechte 33
Mentor 162
Merkmale professioneller
Berichterstattung 34
Messbecher 146
Messinstrumente 146
Meta-Evaluation 127, 156
Mitarbeiterentwicklung 169
Modifikation der Pflegeplanung 93
Mündliche Berichterstattung 55
NNachtdienst 84
Nachweis 142 barkeit 28
Nahrungsunterversorgung 144
Nicht examinierte Mitarbeiter 68
Niederschrift 63
Nonverbale Kommunikationsanteile 87
OObjektive Beobachtungsparameter 145
Optimierung 175
Olfaktorische Wahrnehmung 28
Optische Wahrnehmung 28
Orientierungsstörungen 95
PPDCA-Kreislauf 152
PDCA-Zyklus 37
Persönliche Wahrnehmung 23
Pflege erleichternde Faktoren 40
Pflege erschwerende Faktoren 40
Pflegebericht 17 f., 22, 61
- erstattung 20, 152
Pflegediagnose 58, 59, 166
Pflegedokumentationssystem 172
Pflegehilfskräfte 68
Pflegeinterventionen 129
Pflegemaßnahmen 46
Pflegemodifikationen 36
Pflegeorganisationsformen 78
Pflegeplanung 61, 129
- (s)ersatz 48
Pflegeproblem 88
Pflegeprozess 18, 31, 129
- planung 49
- qualität 41
- Pflegesituation 38
Pflegestufeneingruppierung 109
Pflegevisite 44, 139, 161
Pflegewagen 172
Pflegezeitaufwand 39, 75, 151
Pflegezeitraum 30
Pflegezustandsentwicklung 86
»Plan«-Phase 37
Planung 35
Praxisanleitung 163
Primary Nurse 81
Primary Nursing 81
Probleme 173
Problemformulierung 64
Problemidentifikation 50
Problemlösung 50, 111
- (s)-Regelkreis 35
Problemschilderungen 64
Problemtransfer 113
Projektklärung 175
Protokolle 146
Prozesse 142
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