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Inhalt
Vorwort. 9
1 Datenschutz, Handhabung und Aufbewahrung der Dokumentation. 10
1. Fehler:Der Datenschutz wird nicht beachtet. 10
2. Fehler:Die Unterlagen werden vorzeitig vernichtet. 10
3. Fehler:Persönliche Daten werden einfach herausgegeben. 11
4. Fehler:Alle Unterlagen werden kopiert und mitgegeben. 12
5. Fehler:Die Dokumentation wird ambulant nicht beim Kunden geführt. 13
6. Fehler:Die Pflegedokumentation wird im Heim nicht zur Pflege mitgenommen. 14
7. Fehler:Die Dokumentation erfolgt nicht zeitnah. 15
2 Die Pflegeplanung. 16
8. Fehler:Annahme, die Pflegeplanung schreibe man nur für den MDK. 16
9. Fehler:Für jeden Kunden wird eine Pflegeplanung geschrieben. 17
10. Fehler:Für Kurzzeitpflegegäste wird generell keine Pflegeplanung geschrieben. 18
11. Fehler:Für ambulant versorgte Patienten wird bei reiner Behandlungspflege generel...
12. Fehler:Die Pflegeplanung erfolgt immer anhand der AEDL. 19
13. Fehler:Es werden generell alle Punkte in die Pflegeplanung aufgenommen. 24
14. Fehler:Die Pflegeplanung muss in professioneller Expertensprache erfolgen 26
15. Fehler:Annahme, die Pflegeplanung müsse kurz und bündig sein. 26
16. Fehler:Annahme, medizinische Diagnosen gehörten in jede Pflegeplanung. 27
17. Fehler:Annahme, pflegerische Diagnosen seien in der Pflegeplanung überflüssig. 28
18. Fehler:Annahme, der Pflegeprozess bestehe aus der Pflegeplanung. 29
19. Fehler:Annahme, Ursachen von bestehenden Pflegeproblemen seien unwichtig. 30
20. Fehler:Die Pflegeplanung wird immer von links nach rechts ausgefüllt. 31
21. Fehler:Annahme, die Behandlungspflege müsse mitgeplant werden. 33
22. Fehler:Annahme, Pflegeplanung und Anamnese müssten übereinstimmen. 35
23. Fehler:Wenn man eine Biografie hat, muss man die Inhalte in der Planung nicht wie...
24. Fehler:Musterpflegeplanungen vereinfachen alles. 37
25. Fehler:Annahme, nur die Fähigkeiten des Pflegebedürftigen gehörten in die Ressour...
26. Fehler:Keine detaillierten Ziele in der Altenpflege. 40
27. Fehler:Annahme, die Unterteilung in Nah- und Fernziele sei überflüssig. 40
28. Fehler:Ist ein Ziel erreicht, muss man ein neues stecken. 41
29. Fehler:Annahme, bei den Maßnahmen könne man nicht immer die Häufigkeiten angeben....
30. Fehler:Annahme, bei den Maßnahmen müsse man nicht immer Zeiten angeben. 43
31. Fehler:Annahme, die verschiedenen Hilfearten in der Pflegeplanung seien nicht wic...
32. Fehler:Bei den Maßnahmen wird lediglich auf den Standard verwiesen. 44
33. Fehler:Annahme, die Häufigkeit der Auswertung sei vorgegeben. 45
34. Fehler:Die Leistungen der Angehörigen oder Therapie werden in der Maßnahmenspalte...
35. Fehler:Die Auswertung erfolgt in der Pflegeplanung. 46
36. Fehler:"Unverändert" reicht als Auswertung. 47
3 Die Pflegeanamnese. 49
37. Fehler:Die Anamnese erfolgt immer anhand der AEDL. 49
38. Fehler:Die Anamnese wird nicht zeitnah erstellt. 50
39. Fehler:Die Anamnese wird aktualisiert. 50
4 Die medizinische Anordnung. 51
40. Fehler:Annahme, eine Bedarfsmedikation sei nicht erlaubt. 51
41. Fehler:Annahme, telefonische Anordnungen seien nicht erlaubt. 53
42. Fehler:Annahme, der Arzt müsse alle Anordnungen im Medikamentenblatt unterschreib...
43. Fehler:Annahme, der Anordnung des Arztes sei dringend Folge zu leisten. 55
44. Fehler:Tropfenpläne vereinfachen die Arbeit. 56
45. Fehler:Annahme, ein BTM-Buch sei Pflicht. 56
5 Der Pflegeverlaufsbericht. 57
46. Fehler:Im Pflegebericht wird täglich etwas eingetragen. 57
47. Fehler:Annahme, man müsse den Pflegebericht nicht lesen. 58
48. Fehler:Der Pflegebericht hat mit der Pflegeplanung wenig zu tun. 60
49. Fehler:Annahme, die Uhrzeit müsse nicht in den Pflegebericht. 62
50. Fehler:Die Uhrzeit des Geschehens wird in die Uhrzeitspalte des Pflegeberichts ei...
51. Fehler:Annahme, Nachträge seien nicht erlaubt. 63
52. Fehler:Maßnahmen werden in den Pflegebericht geschrieben. 63
53. Fehler:Annahme, wenn nichts war, schreibe man "unauffällig" in den Bericht 64
54. Fehler:Annahme, wenn nichts war, schreibe man "versorgt nach Plan" in den Bericht...
55. Fehler:Annahme, der Bericht müsse kurz und knapp sein. 65
56. Fehler:Annahme, selbstverständliche Maßnahmen gehörten nicht in den Bericht. 67
57. Fehler:Annahme, Zitate gehörten nicht in den Bericht. 68
58. Fehler:Im Pflegebericht wird alles Mögliche eingetragen. 69
59. Fehler:Annahme, auch die eigene Meinung gehöre in den Pflegebericht. 70
60. Fehler:Hinweise für Kollegen werden im Pflegebericht notiert. 71
6 Sonstige Dokumentationsblätter und Grundsätze. 72
61. Fehler:Wenn Informationen fehlen, schreibt man auch nichts. 72
62. Fehler:Jede Verrichtung wird im Leistungsnachweis einzeln abgezeichnet. 72
63. Fehler:Die Vitalzeichen werden einmal im Monat erhoben. 74
64. Fehler:Der BMI wird einmal im Monat erhoben. 75
65. Fehler:Auf den Lagerungsprotokollen wird eine ungefähre Zeitangabe vermerkt. 76
66. Fehler:Das Dekubitusrisiko wird mindestens monatlich erhoben. 76
67. Fehler:Annahme, das Dekubitusrisiko müsse mit der Braden-Skala erhoben werden. 77
68. Fehler:Für jeden Kunden wird eine Biografie ausgefüllt. 79
69. Fehler:Annahme, die zuständige Pflegekraft müsse in der Pflegedokumentation genan...
70. Fehler:Das Sturzrisiko wird anhand einer Skala ermittelt. 80
71. Fehler:Eine Sturzrisikoeinschätzung wird unterlassen. 81
72. Fehler:Annahme, ein Sturzprotokoll sei nicht erforderlich. 87
73. Fehler:Annahme, Pflegediagnosen und pflegebegründende Diagnosen seien identisch. ...
74. Fehler:Die Dokumentation ist unwichtiger als der Kunde. 92
75. Fehler:Annahme, Streichungen seien erlaubt. 92
76. Fehler:Kollegen tragen für andere ein. 93
77. Fehler:Annahme, Leistungs- und Durchführungsnachweis seien identisch. 94
78. Fehler:Ein schlechtes Dokumentationssystem bedingt auch eine schlechte Dokumentat...
79. Fehler:Die Einführung der EDV-Dokumentation ist eine Verbesserung der Dokumentati...
80. Fehler:Annahme, die Entbürokratisierung erlaube nur ein Handzeichen für alle Leis...
81. Fehler:Doppeldokumentation. 98
82. Fehler:Annahme, separate Wunddokumentationsblätter seien bei Wunden unerlässlich....
83. Fehler:Bei jedem Verbandswechsel erfolgt eine Wunddokumentation. 101
84. Fehler:Wenn sich die Wunde nicht verändert, schreibt man einfach "unverändert".10...
85. Fehler:Annahme, jede Wunde müsse mit einem Fotos dokumentiert werde 103
86. Fehler:Auf jedem Wundverband wird ein Datum vermerkt. 104
87. Fehler:Annahme, Dokumentationschecklisten seien aufwendig. 104
88. Fehler:Übergabebücher sind nützliche Informationsquellen. 111
89. Fehler:Auf Übergaben wird nicht verzichtet. 112
90. Fehler:Voll geschriebene Dokumentationsblätter kann man direkt ausheften und arch...
91. Fehler:Ob Standard oder Richtlinie, das ist doch alles gleich. 114
7 Die Auswahl der Dokumentation bei der MDK-Prüfung. 116
92. Fehler:Der Pflegebedürftige wird nicht gefragt. 116
93. Fehler.Prüfer wählen die Dokumentation eines Kunden, der nicht pflegebedürftig is...
94. Fehler:Den Angehörigen wird generell ein Entscheidungsrecht eingeräumt 117
95. Fehler:Bei einer Beschwerde muss die Dokumentation des Versicherten eingesehen we...
96. Fehler:Alle Unterlagen werden kopiert und mitgegeben. 118
97. Fehler:Die Dokumentation wird vom MDK ohne Rückfrage geprüft. 119
98. Fehler:Annahme, es gäbe unterschiedliche Regelungen beim MDK. 120
99. Fehler:Annahme, die Prüfer wüssten über alles Bescheid. 121
100. Fehler:Annahme, alle Empfehlungen des MDK müssten auch umgesetzt werden. 122
Literatur. 123
Register. 124
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Register
A
AEDL 21 ff.
Anamnese 35, 49 ff.
Angehörige 46, 117
Anordnung, medizinische 51 ff.
Anordnung, telefonische 53
Auswertung 45, 47
B
Bedarfsmedikation 51
Behandlungspflege 33
Beschwerde 118
Biografie 79
BMI 75
Braden-Skala 77
BTM-Buch 56
D
Daten, persönliche 11
Datenschutz 10
Dekubitusrisiko 76
Dokumentation, zeitnahe 15
Dokumentation, ambulant 13
Dokumentationschecklisten 104 ff.
Dokumentationspflichten 54
Doppeldokumentation 98
Durchführungsnachweis 94
E
EDV-Dokumentation 96
Entbürokratisierung 96
Entscheidungsrecht 117
Expertenstandards 115
F
Fähigkeiten 39
Fernziele 40
Foto 103
L
Lagerungsprotokoll 76
Leistungskomplexe 73
Leistungsnachweis 72, 94
M
Maßnahmen 42 ff., 63, 67
MDK-Empfehlungen 122
MDK-Prüfung 116 ff.
N
Nachträge 63
Nahziele 40
P
Pflegebericht 57 ff.
Pflegediagnosen 28, 91
Pflegekraft, zuständige 79
Pflegeplanung 16 ff.
Pflegeplanung, Muster- 37
Pflegeprobleme 27, 30
Pflegeprozess 29, 83
Pflegestandards 115
R
Ressourcen 39
Richtlinie 114
Risikoerhebung 84 ff.
S
Standard 114
Standardformulierungen 38
Streichungen 93
Sturzprotokoll 87
Sturzrisiko 80
Sturzrisiko, -einschätzung 80
Sturzrisiko, -skala 80
T
Tropfenpläne 56
U
Übergabebücher 111
Uhrzeit 62
Unterlagen, Aufbewahrungsfristen 11
Unterlagen, Vernichtung 10
V
Vitalzeichen 74
W
Wunddokumentation 100 ff.
Z
Ziele 40 ff.
Zitate 68
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